申請書一覧

一覧

保険証　扶養　住所　出産　病気・ケガ　退職後　介護　埋葬　保健事業

保険証

書式	記入例
「氏名変更届」「氏名変更届」	記入例
「被保険者証滅失・再交付申請書」「被保険者証滅失・再交付申請書」	記入例

扶養

被扶養者申請自己診断チャート

※できる限り扶養申請の前にチェックしてください

書式	記入例
「被扶養者届」「被扶養者届」	記入例
扶養事情説明書 A. 配偶者の申請用 B. 子の申請用 ※未就学児童から小中高生、就労歴のない25歳未満の全日制の学生、生徒 C. 子の申請用［B以外］ ※18歳以上の夜間、通信制、短期講座受講生等の学生、生徒、その他 D. 父母等（配偶者と子以外）の申請用	―
「誓約書」	―
「育児休業等取得時における年間収入見込額確認表」	―
「年間収入見込額証明書」	―
「現況届（養育費）」	―
「現況届（自営業者）」	―
「別居における扶養申請に係る確認書」	―
「世帯生計費の内訳」	―
「送金計画書」	―

住所

書式	記入例
「住所変更届」「住所変更届」	記入例

※加入者の住所の取り扱いを変更しました。詳しくはこちら
※任意継続被保険者の住所変更については「退職」の「任意継続被保険者登録事項変更届」をご使用願います。

出産

書式	記入例
直接支払制度を利用し、出産費用が50万円未満だったとき「出産育児一時金内払金支払依頼書／差額支給申請書」	記入例
受取代理制度を利用するとき「出産育児一時金支給申請書」	記入例
直接支払制度・受取代理制度を利用しなかったとき「出産育児一時金支給申請書」	記入例
「同意書　Letter of Consent」	―
「出産手当金支給申請書」	記入例
「産前産後休業等終了時報酬月額変更届」「産前産後休業等終了時報酬月額変更届」	記入例
「育児休業等終了時報酬月額変更届」「育児休業等終了時報酬月額変更届」	記入例

病気・ケガ

書式	記入例
「療養費支給申請書」
やむを得ず自費診療になった場合	記入例
治療用装具代の場合	記入例
はり・きゅう・マッサージ代の場合	記入例
小児弱視等の治療用眼鏡等を購入した場合	記入例
海外で治療を受けた場合	記入例
資格取得後に前の保険証を使用した場合	記入例
海外で治療を受けた場合に必要な明細書「診療内容明細書・医科用」「診療内容明細書・歯科用」「診療内容明細書・翻訳」	―
海外で治療を受けた場合の添付資料「海外療養費支給申請に伴う事業主渡航証明書」「海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書」	記入例
「限度額適用認定申請書」	記入例
「限度額適用認定証滅失・再交付申請書」	記入例
「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」	記入例
「限度額適用・標準負担額減額認定証滅失・再交付申請書」	記入例
「高額医療費資金貸付申込書」	記入例
「高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」	―
「院外処方にかかる調剤給付との合算高額療養費・付加金支給申請書」	記入例
「特定疾病療養受療証交付申請書」	記入例
「傷病手当金支給申請書」	記入例
※資格取得後2年以内に初めて傷病手当金を申請する場合は、傷病手当金状況説明書（A）と個人情報提供同意書が必要です。
「傷病手当金状況説明書（A）」	記入例
「個人情報提供同意書」	―
※退職後の期間の傷病手当金を申請する場合は、傷病手当金状況説明書（B）または（C）が必要です。
「傷病手当金状況説明書（B）［退職後初回申請用］」	―
「傷病手当金状況説明書（C）［退職後2回目以降申請用］」	―
「移送費支給申請書」	記入例
「第三者の行為による傷病届」	記入例

退職後

書式	記入例
「任意継続被保険者資格取得申請書」	記入例
「任意継続被保険者資格喪失申出書」	記入例
「任意継続被保険者登録事項変更届」 ※登録事項変更届は当健保組合に直接ご提出ください。	記入例

介護

書式	記入例
「介護保険適用除外該当・非該当届」「介護保険適用除外該当・非該当届」	記入例

埋葬

書式	記入例
「埋葬料（費）支給申請書」
被保険者が亡くなった場合	記入例
家族が亡くなった場合	記入例

保健事業

書式	記入例
「人間ドック〔契約外〕補助金請求書」	記入例
「婦人科検診補助金請求書」	記入例
「予防歯科メンテナンス補助金請求書」	記入例

ページ先頭へ戻る