申請書一覧
健康保険の資格
扶養
被扶養者申請自己診断チャート- ※できる限り扶養申請の前にチェックしてください
書式 | 記入例 |
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「被扶養者(異動)届」 「被扶養者(異動)届」 |
記入例 |
扶養事情説明書
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「誓約書」 | ― |
「育児休業等取得時における年間収入見込額確認表」 | ― |
「年間収入見込額証明書」 | ― |
「現況届(養育費)」 | ― |
「現況届(自営業者)」 | ― |
「別居における扶養申請に係る確認書」 | ― |
「世帯生計費の内訳」 | ― |
「送金計画書」 | ― |
住所
- ※加入者の住所の取り扱いを変更しました。詳しくはこちら
- ※任意継続被保険者の住所変更については「退職」の「任意継続被保険者登録事項変更届」をご使用願います。
出産
書式 | 記入例 |
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直接支払制度を利用し、出産費用が50万円未満だったとき 「出産育児一時金内払金支払依頼書/差額支給申請書」 |
記入例 |
受取代理制度を利用するとき 「出産育児一時金支給申請書」 |
記入例 |
直接支払制度・受取代理制度を利用しなかったとき 「出産育児一時金支給申請書」 |
記入例 |
「同意書 Letter of Consent」 | ― |
「出産手当金支給申請書」 | 記入例 |
「産前産後休業等終了時報酬月額変更届」 「産前産後休業等終了時報酬月額変更届」 |
記入例 |
「育児休業等終了時報酬月額変更届」 「育児休業等終了時報酬月額変更届」 |
記入例 |
病気・ケガ
書式 | 記入例 |
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「療養費支給申請書」 | |
やむを得ず自費診療になった場合 | 記入例 |
治療用装具代の場合 | 記入例 |
はり・きゅう・マッサージ代の場合 | 記入例 |
小児弱視等の治療用眼鏡等を購入した場合 | 記入例 |
海外で治療を受けた場合 | 記入例 |
資格取得後に前の保険証を使用した場合 | 記入例 |
海外で治療を受けた場合に必要な明細書 | ― |
海外で治療を受けた場合の添付資料 「海外療養費支給申請に伴う事業主渡航証明書」 「海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書」 |
記入例 |
「限度額適用認定申請書」 | 記入例 |
「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」 | 記入例 |
「高額医療費資金貸付申込書」 | 記入例 |
「高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」 | ― |
「院外処方にかかる調剤給付との合算高額療養費・付加金支給申請書」 | 記入例 |
「特定疾病認定申請書」 | 記入例 |
「傷病手当金支給申請書」 | 記入例 |
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「傷病手当金状況説明書(A)」 | 記入例 |
「個人情報提供同意書」 | ― |
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「傷病手当金状況説明書(B)[退職後初回申請用]」 | ― |
「傷病手当金状況説明書(C)[退職後2回目以降申請用]」 | ― |
「移送費支給申請書」 | 記入例 |
「第三者の行為による傷病届」 | 記入例 |
退職後
書式 | 記入例 |
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「任意継続被保険者資格取得申請書」 | 記入例 |
「任意継続被保険者資格喪失申出書」 | 記入例 |
「任意継続被保険者登録事項変更届」
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記入例 |
介護
埋葬
書式 | 記入例 |
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「埋葬料(費)支給申請書」 | |
被保険者が亡くなった場合 | 記入例 |
家族が亡くなった場合 | 記入例 |