三井健康保険組合

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申請書一覧

健康保険の資格

扶養

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住所

出産

病気・ケガ

書式 記入例
「療養費支給申請書」
      やむを得ず自費診療になった場合 記入例
      治療用装具代の場合 記入例
      はり・きゅう・マッサージ代の場合 記入例
      小児弱視等の治療用眼鏡等を購入した場合 記入例
      海外で治療を受けた場合 記入例
      資格取得後に前の保険証を使用した場合 記入例
海外で治療を受けた場合に必要な明細書
海外で治療を受けた場合の添付資料
「海外療養費支給申請に伴う事業主渡航証明書」
「海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書」


記入例
「限度額適用認定申請書」 記入例
「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」 記入例
「高額医療費資金貸付申込書」 記入例
「高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」
「院外処方にかかる調剤給付との合算高額療養費・付加金支給申請書」 記入例
「特定疾病認定申請書」 記入例
「傷病手当金支給申請書」 記入例
  • 資格取得後2年以内に初めて傷病手当金を申請する場合は、
    傷病手当金状況説明書(A)と個人情報提供同意書が必要です。
「傷病手当金状況説明書(A)」 記入例
「個人情報提供同意書」
  • 退職後の期間の傷病手当金を申請する場合は、
    傷病手当金状況説明書(B)または(C)が必要です。
「傷病手当金状況説明書(B)[退職後初回申請用]」
「傷病手当金状況説明書(C)[退職後2回目以降申請用]」
「移送費支給申請書」 記入例
「第三者の行為による傷病届」 記入例

退職後

介護

埋葬

書式 記入例
「埋葬料(費)支給申請書」
      被保険者が亡くなった場合 記入例
      家族が亡くなった場合 記入例

保健事業

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